É cada vez mais comum que pacientes sofram com negativas de cobertura para procedimentos, exames, terapias e medicamentos, mesmo diante de uma expressa indicação médica. Essa recusa, frequentemente amparada em cláusulas contratuais ou na alegação de que o tratamento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), pode e deve ser questionada no Poder Judiciário.
O Rol da ANS e a posição dos Tribunais
O principal argumento utilizado pelas operadoras é a ausência do tratamento solicitado no rol de procedimentos da ANS. Por muito tempo, discutiu-se se esse rol seria taxativo (uma lista fechada) ou exemplificativo (uma lista de exemplos mínimos).
Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou um entendimento de que, embora o rol seja a referência básica, a cobertura de um tratamento não listado pode ser exigida judicialmente, desde que preenchidos alguns requisitos, como a existência de indicação médica fundamentada, a comprovação da eficácia do tratamento e a inexistência de um substituto terapêutico no rol. Essa decisão representa uma proteção fundamental ao consumidor, pois a medicina evolui mais rápido do que as listas administrativas.
Medicamentos de Alto Custo e Uso Domiciliar
Outra frente comum de negativas envolve os medicamentos de alto custo, especialmente os de uso domiciliar (como quimioterápicos orais). A jurisprudência majoritária, incluindo a do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT), entende que, se a doença tem cobertura contratual, os meios necessários para seu tratamento — incluindo os medicamentos prescritos pelo médico assistente — também devem ser cobertos. A forma de administração (hospitalar ou domiciliar) não pode servir como pretexto para a recusa.
A Importância da Ação Judicial e da Liminar
Diante de uma negativa, especialmente em casos de urgência, a via judicial é o caminho mais eficaz para garantir o direito à saúde. Por meio de um pedido de tutela de urgência (liminar), é possível obter uma decisão em poucos dias, determinando que a operadora autorize e custeie o tratamento imediatamente, sob pena de multa.
É crucial que o paciente guarde todos os documentos, como o relatório médico detalhado que justifica a necessidade do tratamento e a resposta formal da negativa pelo plano de saúde. Essa documentação é a base para uma ação judicial bem-sucedida e para a defesa do bem maior: a vida e a saúde do paciente
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