Em decisão inédita e unânime, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que operadoras de planos de saúde devem cobrir fórmula à base de aminoácidos (Neocate) para criança diagnosticada com alergia à proteína do leite de vaca (APLV).
Principais pontos do acórdão:
- Negativa de cobertura
- A operadora havia recusado o fornecimento do produto, argumentando que se tratava apenas de um alimento de uso domiciliar, não de um medicamento.
- Alegou ainda que o pedido tinha caráter social, e não terapêutico.
- Negativa de cobertura
- Reconhecimento da fórmula como tecnologia em saúde
- A relatora, ministra Nancy Andrighi, afirmou que, mesmo não sendo medicamento, a fórmula à base de aminoácidos é tecnologia em saúde, reconhecida pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) como diretriz para o tratamento de APLV em crianças de 0 a 24 meses.
- Esse mesmo produto já havia sido incorporado ao Sistema Único de Saúde (SUS) desde 2018, por meio da Portaria 67/2018 do Ministério da Saúde.
- Reconhecimento da fórmula como tecnologia em saúde
- Obrigação legal do plano
- A ministra citou o art. 10, § 10, da Lei 9.656/1998, que prevê que tecnologias recomendadas pela Conitec e já incorporadas ao SUS devem ser incluídas no rol da ANS em até 60 dias.
- Também mencionou a RN 555/2022 da ANS (Regulação Normativa), que define o rito para atualização do rol de procedimentos.
- Mesmo não estando no rol da ANS, a tecnologia deve ser fornecida pelo plano, limitada até os 2 anos de idade da criança.
- Obrigação legal do plano
- Indenização por negativa
- Por causa da negativa de plano de saúde, a Justiça determinou que o produto seja disponibilizado de forma contínua, conforme prescrição médica.
- Além disso, a operadora foi condenada a pagar indenização por danos morais, reconhecendo o impacto negativo da recusa no bem-estar da criança e da família.
- Indenização por negativa
Importância para o direito à saúde suplementar
- Esse acórdão reforça que a negativa de cobertura, mesmo para produtos que não constam do rol da ANS, pode não ser legítima quando há reconhecimento técnico-científico (pela Conitec) e incorporação no SUS.
- Estabelece um precedente importante: a negativa de plano de saúde pode gerar indenização se for considerada injustificada, especialmente quando se trata de tratamento essencial para a saúde da criança.
- Também sinaliza para as operadoras que “alimentos” prescritos como parte de tratamento — quando são reconhecidos pela Conitec — não podem ser descartados como mero item de dieta.
Referência do acórdão: RECURSO ESPECIAL Nº 2204902 – RJ (2025/0101665-2).
